Als u zich wilt inschrijven bij ons in de praktijk, kunt u onderstaand inschrijfformulier invullen en naar ons terugsturen (per post of mail) of even langs brengen bij ons.

Zonder het inschrijfformulier is het erg lastig om uw dossier op te vragen. Via dit formulier geeft u aan dat u toestemming aan ons geeft om uw medische gegevens op te vragen bij uw vorige huisarts.

Graag uw BSN-nummer en uw zorgverzekering + polisnummer ook bij de inschrijving op het formulier vermelden. Zonder deze gegevens kunnen wij u helaas niet inschrijven.

Download het formulier

Als u gaat verhuizen wilt u dit dan ook aan ons doorgeven? Dan weten wij dat u akkoord bent met de (digitale) overdracht van uw dossier aan uw nieuwe huisarts.