Dit inschrijfformulier is een verklaring van inschrijving binnen onze huisartspraktijk.

 

Dr. A.M. Michaël

Pallasstraat 50

8303 BR Emmeloord

Tel: 0527-614314

huisarts@hap-michael.nl

 

Onderstaande patiënt verklaart dat hij/zij zich op naam te zijn ingeschreven bij bovengenoemde huisartspraktijk.

 

Gegevens patiënt

Naam:

Adres:

Postcode + woonplaats:

Geboortedatum:

BSN:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Verzekering + relatienummer:

Voorkeur apotheek:

 

Voor inschrijving hebben wij een kopie nodig van uw ID-kaart of paspoort, zowel voor- als achterkant (dit geldt voor alle gezinsleden die zich willen laten inschrijven!)

 

Handtekening patiënt:

 

 

 

 

NB: Deze verklaring dient mede als verzoek om de medische gegevens van genoemde patiënt aan ons over te dragen.